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1.項目背景資料。

我院是一家三級甲等醫院，2006年2月成立醫療輔助部，負責全院72個病房的中西藥配送。共有12名護士，其中男4人，女8人；學歷:本科1人，專科6人，中專5人；18~29歲，平均23.5歲。

2.6西格瑪管理方法。

①西格瑪定義階段：本項目定義為將住院部領藥錯誤發生率降至0.5%以下。

②6西格瑪測量階段：2015年1月至12月，我院醫療輔助部在全院72個病房接收藥品1437765次，平均每周接收藥品27649次，錯誤210次，錯誤68次，藥品破碎52次（一個或多個破碎計1次），精麻處方未開68次，錯誤25次，其他15次，共438次，錯誤率1.58%。

③西格瑪分析階段：通過分析找出影響藥物錯誤發生率的相關因素，并進行原因分析。

④6西格瑪改進階段：加強領藥護士的工作責任感和服務理念，根據影響因素制定合理的工作流程，通過反饋制定改進計劃并實施。每個人都應該熟悉各種藥物的包裝數量；每個人一次只拿一張藥單；在領藥過程中，要糾正工作態度作態度。如有事情發生，應交給其他工作伙伴繼續完成任務。如有必要，兩人應同時清點藥品清單上的藥品，一人應將藥品清單放在藥品清單上，另一人應將藥品放在藥品清單上；檢查藥品清單時，不要一目了然，仔細檢查，必要時用筆標記或指讀；收到處方時，仔細檢查藥品數量，及時發現錯誤，及時糾正，避免錯誤；對于類似藥品，嚴格分開放置，制作類似藥品對比表，張貼在醒目位置提醒藥品人員；同時，收到多種藥品時，藥品籃應嚴格區分大小和顏色，并添加醒目的標志。

⑤6西格瑪控制階段:改進方案實施一年后，第二次數據采集。2016年1月至12月，全院72個病房1718321次，平均每周33044次。

3.6西格瑪管理統計方法。

應用六西格瑪分析軟件Minitab17.1進行分析，數據采用2測試。